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【品質世博】病例分享:急性大面積心肌梗死

2024/3/29 8:59:24 來源: 編輯: 關注:
摘要: 近日,世博高新醫院ICU、急診、介入中心、心內科強強聯合,成功救治63歲急性大面積心肌梗死患者一名,挽救患者生命的同時也改變了患者及家屬對疾病的錯誤認識,為患者生命健康保駕護航。 病例摘要: ... ...

近日,世博高新醫院ICU、急診、介入中心、心內科強強聯合,成功救治63歲急性大面積心肌梗死患者一名,挽救患者生命的同時也改變了患者及家屬對疾病的錯誤認識,為患者生命健康保駕護航。

病例摘要:

患者徐先生(化名)退休后生活穩定、規律,經常在住所周圍散步、鍛煉身體,最近突然經常有胸痛感覺,休息后可自行緩解,就沒有放在心上,1月18日胸痛突然加重,休息后沒有明顯緩解反而出了一身冷汗,口服“丹參滴丸”,舌下含服“速效救心丸”后仍不能緩解,立即來我院就診。
相關檢查:急診完善心電圖提示:“急性下壁心肌梗死”

診療過程:

完善術前檢查,開啟綠色通道,邀請心內科及介入中心,第一時間實施手術治療。術中見冠狀動脈三支均有不同程度狹窄,其中左前降支最重處狹窄 百分之九十五以上,術后轉入ICU 觀察。術后做心臟彩超,提示患者節段性室壁運動不良,左室射血分數僅有 百分之三十九(正常百分之五十到百分之七十),提示心肌損害重、心功能差,同時患者出現淤血性肝損害、應激性高血糖,病情復雜。

1月20日患者突發室顫,呼喚無意識,無自主呼吸,立即給予胸外心臟按壓、電除顫,經積極搶救后患者心律恢復,意識狀態逐漸好轉,但對自己昏迷一事無任何記憶。ICU 醫師將此情況向其妻子進行了告知,溝通后發現家屬對疾病嚴重性未足夠重視,且對ICU 的認識有偏差,認為是ICU這種封閉環境給患者的心理造成焦慮和緊張,從而誘發了心跳驟停,因此家屬強烈拒絕留ICU 觀察治療,要求轉入普通病房,ICU醫師言辭懇切地告知其本人及家屬,因為心功能很差,需要在ICU密切監護以防發生危險,但多次勸阻無效,病人執意轉入心內科。

患者入心內科當天再次出現室性心律失常,意識障礙,血氧飽和度降低,考慮室性心律失常風暴(電風暴),經心臟按壓和多次電復律搶救成功后轉入ICU,立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸,血管活性藥物維持血壓、心率。

ICU元文琪副主任醫師邀請世博高新醫院副院長、心血管臨床醫學中心主任,大血管病專家鄭斯宏共同評估病情后,當機立斷,于1月20日在ICU內給予患者床旁行手術治療,增加冠狀動脈血氧灌注,減輕心臟后負荷,患者心率、血壓、呼吸等生命體征均有明顯改善,完善床旁心電圖、心臟彩超及心肌酶譜、BNP等相關檢查評估心功能有明顯改善。6天后給予停用主動脈球囊反搏(IABP),9天后給予停用呼吸輔助機呼吸,拔出氣管插管。

然而患者病情再一次發生變化。由于患者嚴重的心臟疾、多次心臟驟停、大腦缺血缺氧、氣管插管、鎮痛鎮靜藥物的使用、物理約束以及ICU的聲光影響,在ICU的治療十幾天后出現了“譫妄”。

【譫妄是一種急性或亞急性起病的注意障礙(指向、聚焦、維持或轉移注意的能力減弱)和意識障礙(即對環境的定向力減弱),在1天內癥狀出現波動,并伴其他認知障礙(如記憶,語言,視空間功能或感知覺障礙等),可影響睡眠覺醒周期。譫妄對該心臟功能剛剛恢復的患者將產生不利的影響,加重患者的病情,再次誘發心律失常甚至生命危險!

在評估患者心臟功能和感染狀況后,ICU 元主任認為該患者可以轉出 ICU。這一決定令病人家再次感到不安,因為前一次的搶救經歷,患者家屬堅決不同意轉入普通病房。家屬這—戲劇性的舉動令醫生哭笑不得,真是一朝被蛇咬十年怕井繩啊。元主任告訴家屬,作為醫生,一定是基于病情做出是否讓患者留在ICU 治療的決定;颊叩募膊≈委煹浇裉,己經有了好轉,雖然心功能未恢復到發病前水平,但權衡利弊,轉出ICU,脫肉導致譫妄危險因素對患者的恢復更為有利。請相信醫生,醫生和病人是一條戰壕的戰友,—切為了病人著想。經過元主任的一番話,家屬放心地轉科了。又經過10余天的觀察治療,患者好轉出院。


病例討論:

什么是主動脈球囊反搏(IABP)?
IAPB,即主動脈球囊反搏,其原理是通過股動脈將一個頭端帶有特殊球囊的導管放置到胸主動脈位置,能夠隨心臟跳動,在心臟舒張期為氣囊充氣,以提高心臟舒張壓及冠脈的壓力,使心肌供血、供氧增加,在心臟的收縮期,氣囊放氣以降低收縮壓,從而減低心臟的后負荷及改善左室的射血功能,使心肌耗氧量下降。

主動脈球囊反搏(IABP),適應癥:

1.急性心肌粳塞并發心源性休克,血壓難以維持:

2.不穩定性或變異性心絞痛特續24小時:

3.急性心導管檢查及介入治療心功能差,血流動力學不穩定:

4頑固性嚴重心律失常藥物治療無效者:

5.難治性左心衰竭或彌漫性冠狀動脈病變不能做搭橋者。

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